پاسخ کوتاه: فیوژن مچ پا (آرترودز) جراحی‌ای است که در آن استخوان‌های مفصل آسیب‌دیده‌ی مچ پا به هم جوش داده می‌شوند تا دیگر روی هم نلغزند و درد کم شود. بعد از عمل، پا معمولاً چند هفته در گچ یا بوت می‌ماند و تا هفته‌های اولیه نباید روی آن وزن بیندازید.
طبق AAOS، بازگشت به کارهای روزمره اغلب ۳ تا ۴ ماه و بهبود کامل ۴ تا ۹ ماه طول می‌کشد.
فیوژن مچ پا چیست و برای چه کسی لازم است؟
مچ پا جایی است که استخوان ساق (درشت‌نی) روی استخوان پاشنه‌ی بالایی (تالوس) می‌نشیند. وقتی غضروف این مفصل فرسوده شود، استخوان روی استخوان می‌ساید و هر قدم دردناک می‌شود. در فیوژن، جراح غضروف آسیب‌دیده را برمی‌دارد و استخوان‌ها را با پیچ، پلاک یا میله در یک وضعیت ثابت نگه می‌دارد. با گذشت زمان استخوان‌ها مثل دو سر یک استخوان شکسته به هم جوش می‌خورند.
هدف عمل ساده است: با حذف حرکت مفصل دردناک، درد کم شود. تصمیم برای عمل معمولاً وقتی گرفته می‌شود که درد زندگی روزمره را مختل کرده و درمان‌های غیرجراحی (تغییر فعالیت، کفی و بریس، فیزیوتراپی، داروهای ضدالتهاب یا تزریق) جواب نداده است.
طبق AAOS، مفصلی که قبلاً آسیب دیده (مثل شکستگی یا پیچ‌خوردگی‌های تکراری) حدود ۷ برابر بیشتر دچار آرتروز می‌شود. علت‌ها و علائم را در مقاله‌ی آرتریت مچ پا یا آرتروز جداگانه نوشته‌ام.
قبل از عمل این چند نکته را بدانید:
- مفصل مچ پا بعد از جوش‌خوردن دیگر بالا و پایین نمی‌شود؛ حرکت جبرانی از مفاصل کف و میان‌پا گرفته می‌شود.
- هدف عمل کم‌کردن درد و پایدارکردن پاست، نه برگرداندن مچ پا به حالت جوانی.
- موفقیت آن به جوش‌خوردن استخوان وابسته است و در این مسیر رفتار خود بیمار نقش مهمی دارد.
فیوژن یا تعویض مفصل مچ پا؟
برای آرتروز پیشرفته‌ی مچ پا دو عمل اصلی وجود دارد: فیوژن و تعویض مفصل. AAOS می‌نویسد تعویض مفصل در مقایسه با فیوژن حرکت بیشتری باقی می‌گذارد و چون مفصل حرکت دارد، فشار کمتری به مفاصل مجاور منتقل می‌شود. در عوض ممکن است پروتز با گذشت سال‌ها شل یا خراب شود و نیاز به عمل مجدد پیدا کند. فیوژن هم با وجود موفقیت نسبتاً خوب، عارضه‌هایی دارد؛ از جمله جوش‌نخوردن و گاهی آرتروز مفاصل کناری در سال‌های بعد.
اینکه کدام بهتر است، پاسخ قطعی ندارد. یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز در سال ۲۰۲۰ که تعویض مفصل و فیوژن را مقایسه کرد، تفاوت معناداری در نتیجه‌ی بالینی، رضایت بیمار، عوارض و ماندگاری پیدا نکرد و نویسندگان نتیجه گرفتند شواهد برای برتری یکی کافی نیست. پس انتخاب باید به وضعیت خود شما بستگی داشته باشد.
| معیار | فیوژن مچ پا | تعویض مفصل مچ پا |
|---|---|---|
| حرکت مچ پا | حذف می‌شود (جوش‌خوردن) | بخشی از حرکت حفظ می‌شود |
| فشار روی مفاصل کناری | بیشتر؛ احتمال آرتروز مجاور در سال‌های بعد | کمتر |
| مشکل اصلی بلندمدت | جوش‌نخوردن (نان‌یونیون) | شل‌شدن یا خرابی پروتز |
| اگر مشکل پیش بیاید | گرافت یا عمل مجدد | بازبینی پروتز؛ گاهی تبدیل به فیوژن (دشوارتر از فیوژن اول) |
این جدول راهنمای کلی است، نه نسخه. در مطب، علاوه بر عکس، شکل پا، کیفیت استخوان، دیابت، سیگار و فعالیت شما بررسی می‌شود. علائم و درمان‌های غیرجراحی آرتروز مچ پا را در آرتریت مچ پا یا آرتروز بخوانید.
جراحی باز یا آرتروسکوپی؟
فیوژن را می‌شود با برش باز یا با آرتروسکوپی انجام داد. در روش آرتروسکوپی، دوربین و ابزار نازک از چند برش کوچک وارد مفصل می‌شوند.
یک مقاله‌ی پژوهشی در سال ۲۰۲۲ می‌نویسد فیوژن باز سال‌ها «استاندارد طلایی» بوده چون دردِ مفصل را به‌خوبی برطرف و بدشکلی را اصلاح می‌کند؛ ولی فیوژن آرتروسکوپی به‌دلیل کمتر بودن آسیب به بافت اطراف رایج‌تر شده و در مطالعه‌های مقایسه‌ای، عارضه‌ی کمتر، نقاهت سریع‌تر و بستری کوتاه‌تر داشته است.
اما آرتروسکوپی برای همه مناسب نیست. اگر پا بدشکلی زیادی دارد یا استخوان باید دوباره تراز شود، جراحی باز اغلب لازم می‌شود. جوش‌نخوردن هم در هر دو روش رخ می‌دهد. جزئیات خود روش در مقاله‌ی جراحی آرتروسکوپی مچ پا آمده است.
مراقبت بعد از عمل فیوژن مچ پا هفته‌به‌هفته
پروتکل دقیق هر بیمار را جراح می‌نویسد، چون به نوع تثبیت (پیچ، پلاک یا هر دو)، کیفیت استخوان و عکس‌های کنترل بستگی دارد. جدول زیر چارچوب معمولی است که از منابع معتبر برداشته‌ام. اعداد بازه‌اند، نه قول.
| زمان | وضعیت پا | چه باید بکنید |
|---|---|---|
| هفته ۱ تا ۲ | گچ یا اسپلینت؛ بدون تحمل وزن | پا را بالاتر از سطح قلب نگه دارید (AAOS: ۱ تا ۲ هفته بعد از عمل)، داروی درد را طبق نسخه بخورید، گچ را خیس نکنید. |
| هفته ۲ تا ۶ | گچ کوتاه ساق یا بوت | در یک مطالعه‌ی ۲۰۲۱ با تثبیت چندجهته، تحمل جزئی وزن با عصا از حدود هفته‌ی دوم شروع شد؛ در بقیه همچنان بدون وزن. |
| هفته ۶ تا ۱۲ | بوت، با عکس کنترل | در تثبیت با پیچ، توصیه‌ی رایج در منابع ۸ تا ۱۲ هفته بدون تحمل وزن است؛ جراح با رادیوگرافی تصمیم می‌گیرد. |
| ماه ۳ تا ۴ | گذار از بوت به کفش | فیزیوتراپی برای قدرت ساق و تعادل؛ AAOS: بازگشت به فعالیت‌های روزمره اغلب ۳ تا ۴ ماه. |
| ماه ۴ تا ۹ | جوش‌خوردن کامل و تثبیت نتیجه | کفش مناسب یا بریس در صورت نیاز؛ AAOS: بهبود کامل ۴ تا ۹ ماه. |
دو نکته جدول را کامل می‌کند. اول، تحمل وزن زودهنگام خطر شکست تثبیت را بالا می‌برد؛ مقاله‌ای در ۲۰۲۱ اشاره می‌کند که در بیماران سالمند و کم‌همکاری این خطر بیشتر است. دوم، پروتکل سریع‌تر فقط وقتی معنا دارد که جراح تثبیت محکم کرده باشد؛ هیچ‌وقت بدون اجازه‌ی او جدول را جلو نبرید.
راهنمای عملی برای ماه اول:
- پا را بیشتر ساعات روز بالا نگه دارید و هر چند ساعت چند دقیقه انگشتان را حرکت دهید.
- گچ یا بوت را بدون دستور جراح باز نکنید.
- برای حرکت در خانه از واکر یا عصای زیر بغل استفاده کنید و مسیر را از فرش و پله‌ی بی‌نرده خالی کنید.
- اگر دیابت دارید، قند را دقیق‌تر کنترل کنید؛ دیابت خطر عفونت را بالا می‌برد.
- سیگار را کنار بگذارید. این یکی از معدود عامل‌های خطری است که در اختیار خود شماست.
کی راه می‌روم، رانندگی می‌کنم و سر کار برمی‌گردم؟
این سه پرسش پرتکرارترین سؤال بیماران است و پاسخ هرکدام به یک چیز بسته است: جوش‌خوردن استخوان در عکس کنترل.
راه رفتن: تا وقتی جراح اجازه ندهد، وزن را روی پای عمل‌شده نیندازید. بعد از آن معمولاً اول در بوت و با عصا شروع می‌شود و آرام‌آرام عصا کنار می‌رود. بازه‌ها را در جدول بالا دیدید؛ همه‌ی آن‌ها «معمول» هستند، نه تضمین.
رانندگی: تا وقتی پا در گچ یا بوت است و نمی‌توانید با آن فوراً روی ترمز فشار بدهید، رانندگی ایمن نیست. زمان دقیق به این بستگی دارد که کدام پا عمل شده، ماشین شما دنده‌ای است یا اتوماتیک و جراح چه اجازه‌ای بدهد. بدون اجازه‌ی او رانندگی نکنید.
بازگشت به کار: کار پشت میز معمولاً زودتر ممکن است، به شرط اینکه پا بالا بماند و رفت‌وآمد با عصا امکان‌پذیر باشد. کار ایستاده یا سنگین با بازگشت به فعالیت کامل هم‌زمان است، یعنی ماه‌های بعدی. راهنمای کلی را در بازگشت ایمن به فعالیت روزمره بعد از جراحی پا و مچ پا نوشته‌ام.
پیش از تصمیم برای فیوژن، نظر دوم بگیرید
با عکس و پرونده‌ی خودتان بیایید تا معلوم شود فیوژن، تعویض مفصل یا روش دیگری مناسب پای شماست.
بعد از جوش‌خوردن، راه رفتن چه تغییری می‌کند؟
وقتی مچ پا جوش بخورد، بالا و پایین‌رفتن آن حذف می‌شود. بسیاری از بیماران می‌توانند روی سطح صاف راه بروند، ولی ممکن است تفاوت‌هایی حس کنند، مثلاً در راه رفتن روی سراشیبی و پله. درباره‌ی نوع کفش و کفی مناسب با جراح مشورت کنید.
مفاصل کناری باید بخشی از حرکت از دست‌رفته را جبران کنند. AAOS هشدار می‌دهد بعد از فیوژن ممکن است این مفاصل مجاور بیشتر از قبل تحت فشار باشند و سال‌ها بعد آرتروز بگیرند. به همین دلیل کنترل وزن، تقویت ساق و کفش مناسب را جدی بگیرید. نوع ورزش مجاز را هم از جراح بپرسید.
اگر بعد از ماه‌ها ورم یا درد در اطراف عمل‌شده یا در پاشنه و میان‌پا شروع شد، این الزاماً شکست فیوژن نیست؛ شاید مفاصل مجاور تحت فشارند. معاینه و عکس مشخص می‌کند کدام است.
عوارض فیوژن مچ پا چیست و کدام نشانه‌ها خطرناک‌اند؟
فیوژن مچ پا عمل بزرگی است و مثل هر جراحی عارضه دارد. شایع‌ترین‌ها از نظر AAOS عبارت‌اند از جوش‌نخوردن، شکستن پیچ و پلاک، مشکل در التیام زخم و آرتروز مفاصل مجاور. پیچ شکسته‌ی بدون جوش‌نخوردن درد ندارد، اما جوش‌نخوردن خودش می‌تواند درد و تورم بسازد.
اعداد از یک مطالعه‌ی بزرگ روی پرونده‌ی بیمه‌ای ۲٬۴۶۳ بیمار در آمریکا (۲۰۱۵ تا ۲۰۱۹) آمده‌اند:
| عارضه | تا ۱ سال | تا ۳ سال |
|---|---|---|
| جوش‌نخوردن | حدود ۱۱٪ | حدود ۱۶٪ |
| عفونت | حدود ۳٫۹٪ | حدود ۶٫۲٪ |
همین مطالعه نشان داد در بیماران چاق جوش‌نخوردن بیشتر بود (۱۷٫۱٪ در برابر ۹٫۵٪) و دیابت شانس عفونت را بالا می‌برد. در کسانی که سابقه‌ی مصرف دخانیات ثبت شده بود هم جوش‌نخوردن بیشتر دیده شد (۱۸٫۰٪ در برابر ۱۲٫۸٪)؛ البته این آمار سابقه‌ی سیگار را ثبت کرده، نه مقدار مصرف را، پس نباید عدد را قطعی دانست.
یک نکته‌ی دیگر: بیش از یک‌چهارم بیمارانی که جوش‌نخوردن داشتند، تشخیصشان بیش از یک سال دیر شد. پس پیگیری و عکس کنترل را رها نکنید.
اگر جوش‌نخوردن رخ دهد، AAOS می‌گوید ممکن است عمل دوباره با گرافت استخوانی یا ابزار تازه لازم شود و موفقیت فیوژن مکرر کمتر است، پس دستورهای دوره‌ی اول را دقیق رعایت کنید. دلایل و درمان آن را در تأخیر در جوش‌خوردن و نان‌یونیون توضیح داده‌ام.
- تب، لرز یا ترشح و بوی بد از محل زخم؛ قرمزی که از اطراف برش گسترش می‌یابد.
- درد ناگهانی و شدید که با داروی تجویزشده و بالا نگه‌داشتن پا کم نمی‌شود.
- سردی، کبودی یا بی‌حسی انگشتان، یا تورم یک‌طرفه‌ی ساق (احتمال لخته).
- تنگی نفس یا درد قفسه‌ی سینه؛ در این حالت فوراً اورژانس.
- صدای شکستن یا حس لق‌شدن پا بعد از شروع راه رفتن.
فهرست کامل‌تر نشانه‌ها را در علائم هشداردهنده بعد از جراحی پا و مچ پا ببینید.
نظر دکتر علیرضا صحرانورد
جراح ارتوپدی پا و مچ پا
فیوژن مثل جوش‌خوردن یک شکستگی است؛ هر قدر هم پیچ‌ها خوب نشسته باشند، اگر وزن زود روی پا بیفتد یا بیمار سیگار بکشد، جوش‌خوردن به خطر می‌افتد. ماه‌های اول را با حوصله بگذرانید.
پرسش‌های متداول
بعد از فیوژن مچ پا چه مدت نباید روی پا وزن بیندازم؟
بستگی به نوع تثبیت دارد. در منابع، ۸ تا ۱۲ هفته بدون تحمل وزن برای تثبیت با پیچ رایج ذکر شده و در یک مطالعه‌ی ۲۰۲۱ با تثبیت چندجهته، تحمل جزئی وزن از حدود هفته‌ی دوم شروع شد. مرجع شما فقط جراح است.
دوره نقاهت فیوژن مچ پا چقدر است؟
AAOS برای جراحی آرتروز پا و مچ پا، بازگشت به کارهای روزمره را اغلب ۳ تا ۴ ماه و بهبود کامل را ۴ تا ۹ ماه می‌داند. ممکن است مدتی کفش مخصوص یا بریس لازم باشد.
عوارض عمل فیوژن مچ پا چیست؟
جوش‌نخوردن، عفونت، مشکل در التیام زخم، شکستن یا شل‌شدن پیچ و پلاک، و آرتروز مفاصل کناری در سال‌های بعد. در یک مطالعه‌ی ۲٬۴۶۳ نفره، حدود ۱۶٪ تا ۳ سال جوش‌نخوردن و حدود ۶٪ عفونت داشتند.
آیا سیگار روی جوش‌خوردن فیوژن اثر دارد؟
سیگار در منابع جزو عوامل خطر جوش‌نخوردن شمرده می‌شود. بهترین کار این است که از چند هفته قبل از عمل تا زمان جوش‌خوردن کامل کنار بگذارید و با جراح یا پزشک خود درباره‌ی ترک کمک بگیرید.
فیوژن بهتر است یا تعویض مفصل مچ پا؟
هیچ‌کدام همیشه برنده نیست. در یک متاآنالیز، تفاوت معناداری بین دو عمل دیده نشد. انتخاب به سن، کیفیت استخوان، شکل پا و میزان فعالیت شما بستگی دارد.
فیلم عمل فیوژن مچ پا را ببینم؟
می‌توانید، ولی صحنه‌ی جراحی ممکن است ناراحت‌کننده باشد و نشان نمی‌دهد دقیقاً پای شما چه می‌شود. بهتر است توضیح مصور را از جراح خودتان بخواهید.
سؤال شما اینجا نبود؟ مستقیم از دکتر بپرسید؛ پاسخ تا ۲ روز پیامک می‌شود.
فیوژن کرده‌اید یا قرار است بکنید؟
برای برنامه‌ی نقاهت شخصی یا بررسی عوارض بعد از عمل وقت بگیرید.
منابع
- Arthritis of the Foot and Ankle — OrthoInfo, AAOS
- Factors Associated With Nonunion and Infection Following Ankle Arthrodesis Using a Large Claims Database — Foot & Ankle Orthopaedics, 2022
- Comparison of the Efficiency and Safety of Total Ankle Replacement and Ankle Arthrodesis in the Treatment of Osteoarthritis — Orthopaedic Surgery, 2020
- Combined Transfibular and Anterior Approaches Increase Union Rate and Decrease Non-Weight-Bearing Periods in Ankle Arthrodesis — J Clin Med, 2021
- Does Demineralized Bone Matrix Affect the Nonunion Rate in Arthroscopic Ankle Arthrodesis? — J Clin Med, 2022
