استئومیلیت مزمن پا یعنی عفونتی که به استخوان پا رسیده و با درمان اولیه کامل از بین نرفته، ماندگار شده یا دوباره برگشته است. در پا، این عفونت بیشتر از راه زخمی که نزدیک استخوان است، مثل زخم پای دیابتی، یا بعد از شکستگی باز و جراحی ایجاد میشود.
نشانهی اصلی آن در بسیاری از بیماران تب نیست؛ زخمی است که بسته نمیشود، ترشحی که از یک مجرای کوچک روی پوست بیرون میآید، یا درد و ورمی که هفتهها ادامه دارد.
خبر خوب این است که طبق NHS، اگر عفونت استخوان زود درمان شود اغلب کامل برطرف میشود. اما وقتی مزمن شده، معمولاً آنتیبیوتیک بهتنها کافی نیست، چون بخشی از استخوان مرده و دارو به آن نمیرسد.
در این مقاله توضیح میدهم این عفونت چطور به استخوان میرسد، چه علائمی دارد، چرا گاهی نمونهبرداری از استخوان لازم است، درمان مرحلهای چگونه پیش میرود و بعد از درمان چه باید کرد.
استئومیلیت مزمن پا چیست و عفونت چطور به استخوان میرسد؟
StatPearls سه راه برای رسیدن عفونت به استخوان نام میبرد: از راه خون از یک کانون عفونت دور، گسترش مستقیم از بافت و زخم مجاور، و ورود مستقیم میکروب به استخوان در اثر ضربه یا جراحی. در پا، دو راه آخر شایعترند؛ یعنی زخمی که عمیق شده و به استخوان رسیده، یا شکستگی باز و محل جراحی قبلی.
در بیماران دیابتی، طبق StatPearls، خونرسانی ضعیف به پا ایمنی موضعی و ترمیم پوست را کم میکند و بیحسی ناشی از آسیب عصب باعث میشود زخم در نقاط تحت فشار کف پا ایجاد شود و دیر دیده شود. به همین دلیل NHS دیابت، بهویژه همراه با زخم پا، را از مهمترین عوامل خطر میداند.
دربارهی خود زخم، مقالهی زخم پای دیابتی: علل، پیشگیری و درمان را ببینید.
فرق حاد و مزمن فقط طول زمان نیست. StatPearls میگوید شاخص اصلی عفونت مزمن، تشکیل تکههای استخوان مرده است که به آنها «سکستر» میگویند و گاهی چرک در خود دارند. بدن دور این تکهها استخوان تازه میسازد، ولی تا وقتی استخوان مرده سر جایش باشد، میکروب پناهگاهی دارد که آنتیبیوتیک بهخوبی به آن نمیرسد.
Cleveland Clinic هم عفونت مزمن را عفونتی میداند که بعد از درمان کامل پاک نشده و برمیگردد.
عوامل خطر دیگر طبق StatPearls عبارتاند از شکستگی باز، ضربه، زخمهای مزمن در کنار دیابت، بیماری عروق محیطی، آسیب عصب محیطی و وجود پیچ یا پلاک در استخوان. NHS جراحی اخیر و ضعف سیستم ایمنی را هم اضافه میکند.
| ویژگی | استئومیلیت حاد | استئومیلیت مزمن |
|---|---|---|
| مدت علائم | معمولاً کمتر از دو هفته | معمولاً بیش از دو هفته (StatPearls) |
| تب | شایعتر | کمتر دیده میشود |
| یافتهی اصلی | التهاب استخوان بدون استخوان مرده | تکههای استخوان مرده (سکستر) و گاهی مجرای ترشح |
| درمان | آنتیبیوتیک ۴ تا ۶ هفته؛ زود درمان شود اغلب کامل خوب میشود (NHS) | دبریدمان جراحی بههمراه آنتیبیوتیک طولانی |
| عود | با درمان زودهنگام پیشآگهی خوب | حدود ۳۰٪ در ۱۲ ماه در بزرگسالان (StatPearls) |
علائم استئومیلیت مزمن پا چیست؟
طبق StatPearls، در استئومیلیت مزمن علائم معمولاً بیش از دو هفته طول کشیدهاند و شامل ورم، درد و قرمزی در محل عفونتاند؛ اما برخلاف نوع حاد، تب کمتر دیده میشود. به همین دلیل نبودن تب نباید خیال شما را راحت کند.
Cleveland Clinic ترشح یا چرک را در عفونتی که نزدیک زخم یا محل جراحی است از علائم مهم میداند.
یکی از نشانههای مشخص، مجرای کوچکی روی پوست است که از آن مدام ترشح بیرون میآید؛ StatPearls تشکیل این مجرا را از عوارض عفونت مزمن میشمارد. زخمی که با پانسمان درست هفتهها بسته نمیشود، بهخصوص اگر زیر آن استخوان حس شود، هم باید به عفونت استخوان مشکوک کند.
در فرد دیابتی با بیحسی پا، درد ممکن است کم باشد یا اصلاً نباشد. در این حالت تغییرات ظاهری مهمترند: گرمی و ورم یک ناحیه، بوی ناخوشایند زخم، ترشح تازه یا تغییر شکل پا. NHS علائم عفونت استخوان را درد، ورم، گرمی و قرمزی روی ناحیهی درگیر و گاهی تب بالا میداند.
نه لزوماً. طبق StatPearls در استئومیلیت مزمن تب کمتر دیده میشود. زخمی که هفتهها بسته نمیشود، ترشح مداوم از یک نقطه یا ورم و گرمی ماندگار، حتی بدون تب، باید معاینه شود.
زخم پایتان هفتههاست بسته نمیشود یا ترشح دارد؟
دکتر علیرضا صحرانورد، جراح ارتوپدی پا و مچ پا، با معاینه و تصویربرداری بررسی میکند عفونت به استخوان رسیده یا نه و برنامهی درمان مرحلهای را مشخص میکند.
تشخیص: چرا گاهی نمونهبرداری از استخوان لازم است؟
تشخیص با شرح حال و معاینه شروع میشود: سابقهی زخم، جراحی یا شکستگی قبلی و بیماریهایی مثل دیابت. در زخم پا، StatPearls میگوید اگر بتوان با یک وسیلهی استریل و کُند از داخل زخم به استخوان رسید، این یافته بهشدت به استئومیلیت مشکوک است.
در آزمایش خون، شاخصهای التهابی مثل ESR و CRP ممکن است بالا باشند و طبق StatPearls، CRP برای پیگیری پاسخ به درمان هم به کار میرود. عکس ساده تغییرات پیشرفتهی استخوان را نشان میدهد، ولی امآرآی طبق StatPearls بهترین ترکیب حساسیت و ویژگی را دارد و میتواند عفونت را از روزهای اول نشان دهد.
مهمترین قدم، شناختن خود میکروب است. StatPearls نمونهبرداری از استخوان را برای تأیید تشخیص، شناسایی میکروب و تعیین آنتیبیوتیک مؤثر ضروری میداند؛ NHS هم نمونهبرداری را از روشهای تشخیص نام میبرد. کشت سطحی زخم ممکن است میکروبهای روی پوست را نشان دهد، نه میکروبی که در عمق استخوان است.
درمان مرحلهای: آنتیبیوتیک تا کی و جراحی برای چه؟
StatPearls دو پایه برای درمان میگوید: مهار جراحی عفونت و آنتیبیوتیک طولانی. طبق همین منبع، دورهی توصیهشدهی آنتیبیوتیک در بزرگسالان ۴ تا ۶ هفته درمان تزریقی است. NHS هم دورهی ۴ تا ۶ هفته را ذکر میکند و میگوید در عفونت شدید ممکن است تا ۱۲ هفته طول بکشد.
Cleveland Clinic توضیح میدهد بسیاری از بیماران چند هفته آنتیبیوتیک وریدی و بعد چند هفته داروی خوراکی میگیرند.
نوع دارو را پزشک بر اساس نتیجهی کشت انتخاب میکند و مصرف خودسرانه یا قطع زودهنگام آن میتواند درمان را دشوارتر کند. هیچ دارویی را بدون نسخه و پیگیری مصرف نکنید.
در عفونت مزمن، جراحی معمولاً بخش جدانشدنی درمان است. StatPearls میگوید اغلب باید تمام استخوان بیمار با جراحی برداشته شود، چون آنتیبیوتیک بهخوبی به کانونهای عفونی نفوذ نمیکند. به این کار دبریدمان میگویند: برداشتن استخوان مرده، بافت عفونی و مجرای ترشح. NHS هم جراحی را برای آسیب مزمن استخوان و آبسه لازم میداند.
بعد از دبریدمان، فضای خالی و زخم باقیمانده باید مدیریت شود.
StatPearls استفاده از دستگاههای بستن زخم با فشار منفی (وکیوم) را بهویژه برای زخمهای بزرگ و عمیق بعد از دبریدمان وسیع ذکر میکند؛ این روش را در بستن زخم پای دیابتی با وکیوم تراپی توضیح دادهام. گاهی چند مرحله جراحی لازم است تا عفونت کنترل و بعد ساختار پا بازسازی شود.
بعد از درمان: احتمال عود چقدر است و چه باید کرد؟
باید صادق بود: استئومیلیت مزمن ممکن است برگردد. StatPearls میزان عود آن را در بزرگسالان حدود ۳۰ درصد در ۱۲ ماه گزارش میکند. به همین دلیل درمان با پایان آنتیبیوتیک تمام نمیشود و پیگیری منظم، معاینهی زخم و در صورت نیاز آزمایش CRP ادامه دارد.
در بیماران دیابتی، کنترل قند خون، برداشتن فشار از روی زخم با کفش یا وسیلهی مناسب و بررسی روزانهی پا اهمیت زیادی دارد.
اگر عفونت در محل پیچ و پلاک قبلی است، تصمیم دربارهی وسایل فلزی بخشی از برنامهی درمان است؛ این موضوع را در عوارض پیچ و پلاک در شکستگی پا و درمان آن نوشتهام.
Cleveland Clinic میگوید بیشتر بیماران بدون عارضهی درازمدت بهبود پیدا میکنند، هرچند ممکن است درمان چند ماه طول بکشد. در مقابل، NHS هشدار میدهد عفونت درماننشده میتواند به آسیب دائمی استخوان برسد.
StatPearls هم از عوارضی مثل درگیری مفصل مجاور، شکستگی استخوان ضعیفشده، آبسه و عفونت سراسری نام میبرد.
چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنیم؟
NHS میگوید اگر روی یک ناحیه از استخوان درد، ورم، قرمزی و گرمی دارید و تب بالا هم دارید، یا علائم عفونت استخوانی که قبلاً درمان شده برگشته است، باید فوری بررسی شوید.
در پا این نشانهها را هم جدی بگیرید: زخمی که بیش از چند هفته بسته نشده، ترشح مداوم از یک نقطه روی پوست، زخمی که ته آن استخوان حس میشود، و گرمی یا ورم تازه در پای فرد دیابتی. تب، لرز یا حال عمومی بد همراه با زخم پا نیاز به مراجعهی فوری دارد.
نظر دکتر علیرضا صحرانورد
جراح ارتوپدی پا و مچ پا
بیشتر بیمارانی که با استئومیلیت مزمن پا به مطب میآیند، ماهها آنتیبیوتیک پشت آنتیبیوتیک مصرف کردهاند و زخم هنوز ترشح دارد. به آنها توضیح میدهم تا وقتی استخوان مرده سر جایش است، دارو به ته عفونت نمیرسد. برای همین اول نمونهی استخوان میگیرم تا میکروب را بشناسیم، بعد دبریدمان دقیق و آنتیبیوتیک هدفمند؛ و بیمار دیابتی را بعد از بستهشدن زخم هم رها نمیکنم.
پرسشهای متداول
آیا استئومیلیت مزمن پا درمان قطعی دارد؟
در بسیاری از بیماران با ترکیب دبریدمان جراحی و آنتیبیوتیک هدفمند عفونت کنترل میشود، اما عود ممکن است؛ طبق StatPearls حدود ۳۰ درصد در ۱۲ ماه. برای همین پیگیری منظم بعد از درمان لازم است.
دورهی آنتیبیوتیک استئومیلیت چقدر است؟
معمولاً ۴ تا ۶ هفته و در عفونت شدید تا ۱۲ هفته. اغلب ابتدا تزریقی است و بعد ممکن است خوراکی شود. نوع و مدت دارو را پزشک بر اساس کشت تعیین میکند.
آیا برای استئومیلیت مزمن حتماً باید جراحی کرد؟
در نوع مزمن اغلب بله، چون استخوان مرده باید برداشته شود تا آنتیبیوتیک اثر کند. در عفونت زودهنگام و حاد، گاهی آنتیبیوتیک بهتنها کافی است.
چه کسانی بیشتر به عفونت استخوان پا مبتلا میشوند؟
بیماران دیابتی بهویژه با زخم پا، کسانی که شکستگی باز یا جراحی پا داشتهاند، افرادی با پیچ و پلاک در استخوان، بیماری عروق محیطی یا ضعف سیستم ایمنی.
استئومیلیت با امآرآی تشخیص داده میشود یا نمونهبرداری لازم است؟
امآرآی بهترین تصویربرداری است، ولی برای شناختن میکروب و انتخاب آنتیبیوتیک درست، نمونهبرداری از استخوان ضروری است.
بعد از درمان استئومیلیت پا چه مراقبتی لازم است؟
مصرف کامل دارو طبق دستور، مراقبت از زخم، برداشتن فشار از روی پا، کنترل قند خون در دیابت، بررسی روزانهی پا و ویزیتهای پیگیری برای دیدن نشانههای عود.
سؤال شما اینجا نبود؟ مستقیم از دکتر بپرسید؛ پاسخ تا ۲ روز پیامک میشود.
بعد از درمان، عفونت پایتان برگشته است؟
عود استئومیلیت هم با بررسی دوباره و جراحی درست قابل مدیریت است. برای ارزیابی با مطب دکتر صحرانورد تماس بگیرید.
منابع
